香港验血邮寄设备,病例分析室 - 围绝经期全程激素管理病例分析

2.更年期健康特色门诊给予营养运动等指导，并行激素替代治疗知情同意，2018.10.14给予芬吗通（1/10）每日1片服用。

3.骨密度测定：，骨关节科就诊，给予基础防治措施（饮食指导，建议负重运动及抗阻运动，戒烟，限酒，避免过量饮用咖啡及碳酸饮料，尽量避免或少用影响骨代谢的药物，补充钙剂和维生素D）。

4.随访

2018.11.15复诊，服药半月后潮热症状明显改善，Kupperman评分20分，2018.11.13月经来潮，量中，无头昏，头痛及乳房胀痛，复查超声提示：子宫肌瘤未见明显长大。坚持继续服用芬吗通。

2019.2.15复诊，潮热出汗症状消失，Kupperman评分15分，月经规律，复查超声提示：子宫肌瘤未见明显长大，嘱其坚持继续服用芬吗通。

2019.5.26复诊，无不适，睡眠可，Kupperman评分10分，月经规律，量中。复查肝肾功正常，超声提示：子宫肌瘤未见明显长大。继续坚持服用芬吗通。

目前还在随访中。

诊治心得

1.该患者年龄45岁，已进入围绝经期，3年前开始出现月经周期及经期异常，属于围绝经期早期。此阶段女性由于卵巢功能衰退，卵泡对FSH敏感性下降，FSH水平升高。卵泡发育期缩短或不能发育成熟，体内有一定量雌激素，但缺乏孕激素作用，内膜容易出现增生，当体内雌激素水平波动时内膜易剥脱出血，临床表现为异常子宫出血（如出血周期缩短、周期延长或闭经等），此期主要以排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）为主。随着年龄的增长，频繁出现无排卵使子宫内膜病变的风险显著增高。因此预防围绝经期AUB-O复发或子宫内膜病变的发生，在治疗初始明确子宫内膜病变情况紧急止血后需要一段时间给予孕激素治疗调整月经周期。

结合本例患者2017年3月诊刮子宫内膜活检结果：子宫内膜增殖期改变，诊断：围绝经期排卵障碍性异常子宫出血，排除子宫内膜增生症。子宫肌瘤为肌壁间肌瘤且大小为21×9mm，暂无手术指针。根据排卵障碍性异常子宫出血中国诊治指南，因患者月经量不多，选择孕激素后半周期疗法。因地屈孕酮内膜转化更完全且剂量更低，肝脏负担更小，且与其他合成孕激素相比不增加乳腺癌风险及对糖脂代谢和血压无影响、无头晕嗜睡等副作用。长期应用安全性好。故选择地屈孕酮进行治疗，用法：地屈孕酮10mgBid，连用10-14天。孕激素足量、足疗程，保障子宫内膜转分泌变化，能有效预防AUB-O远期并发症，如：反复发作异常子宫出血，贫血，进展子宫内膜增生症甚至子宫内膜不典型增生等。围绝经期AUB-O患者后半周期治疗应持续至孕激素治疗后不再出现撤退性出血且围绝经期综合征相关症状，考虑为内源性雌激素水平不足时，考虑进入围绝经期晚期，此时会出现血管舒缩症状如潮热，出汗等，严重时影响妇女工作、生活和睡眠。为提高围绝经期女性的生活质量，需要对围绝经期女性进行长期管理。

2.此例患者2018年9月2日给予口服地屈孕酮10天，停药3周后仍无月经来潮，出现潮热出汗，睡眠欠佳等症状。考虑进入围绝经期，因此开始MHT相关诊治。

本例患者孕激素治疗一段时间后不再出现撤退性出血且有绝经相关症状（潮热出汗），根据中国绝经管理与绝经激素治疗指南(2018)，该患者有MHT治疗适应症（绝经相关症状），且为A级推荐，因其可有效缓解绝经相关症状，从而改善生活质量。本例患者根据绝经指南，有使用激素治疗的适应症，无禁忌症，有慎用情况（子宫肌壁间肌瘤21×9mm），但指南也指出肌瘤＜3cm安全性较高，需在MHT治疗后采取更为严密的措施随诊，监测病情进展。该患者出现了内源性雌激素水平不足症状（潮热出汗），且年龄较轻，愿意有月经样定期出血，可以选择雌孕激素周期序贯和连续序贯治疗。

围绝经期患者使用激素缓解低雌症状，建议选择天然雌激素和孕激素、或者接近天然地屈孕酮，对乳腺和代谢的影响相对较低。口服天然雌激素包括戊酸雌二醇和17β雌二醇，孕激素包括黄体酮胶囊和地屈孕酮。该患者选择芬吗通1/10连续序贯治疗，模拟正常周期，待无月经要换用雌孕激素连续联合法或者替勃龙。

4.根据原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)，骨密度检测项目属于40岁以上人群常规体检内容。本例患者骨密度测定：，虽然在正常范围内，根据指南给予基础防治措施，即包括调整生活方式和骨健康基本补充剂，建议负重运动及抗阻运动，戒烟，限酒，补充钙剂和维生素D等。根据中国绝经管理与绝经激素治疗指南(2018)，围绝经期HRT女性每年行骨密度监测。

5.围绝经期女性MHT是围绝经期管理的一个重要的组成部分，健康的生活方式在任何时候也十分重要（包括锻炼和健康饮食等）。

引用文献：

1.中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组.排卵障碍性异常子宫出血中国诊治指南.2018年.

2.中华医学会妇产科学分会绝经学组.绝经管理与绝经激素治疗临床应用指南（2018版）

3.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，原发性骨质疏松症诊疗指南(2017版)

4.中华医学会妇产科学分会绝经学组，围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识，2018年。

专家介绍

常青教授

陆军军医大学第一附属医院（西南医院），医学博士，教授、主任医师、硕士研究生导师。从事妇产科临床、教学、科研工作33年。在妇产科疑难、复杂疾病诊断及治疗、危重症患者救治上积累了丰富的临床经验。擅长高危妊娠诊治，出生缺陷预防、诊断及处理、围产期保健；妇科内分泌疾病诊断及治疗等。

中华医学会产科学组委员、全军产科学组等委员，任《中华围产医学杂志》、《实用妇产科杂志》《中国计划生育杂志》等编委，重庆市助产学组、计划生育委员会会、事故鉴定专家委员会委员。获国家自然科学基金、重庆市应用基础课、重庆市攻关、重点实验室等课题多项，已发表论文80余篇，主编专著3部，参编专著13部。

如何舒服渡过围绝经期 激素药物好帮手

女性绝经是指卵巢功能衰竭。所以伴随卵巢功能的衰退女性会出现多种绝经相关症状、组织萎缩退化和代谢功能紊乱导致一系列身心健康问题。随着生活质量水平的逐步提高,如何选择合适的治疗方案渡过这一段女性特殊时期，提高和改善生命质量是关键问题，下面主要介绍我院常用的激素替代治疗的方案（以下药物治疗方案是适合使用激素类药物的患者，无使用禁忌症）。

绝经期或围绝经期妇女会出现哪些不舒服的症状,主要集中在三大方面：①绝经相关症状：月经紊乱、潮热出汗、抑郁、焦虑等。②泌尿生殖道萎缩相关症状：阴道干涩、疼痛、捧尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系感染、夜尿多、尿频和尿急。③有骨质疏松症的危险因素(含低骨量)及绝经后骨质疏松症。

使用激素替代治疗首先是可以改善上述妇女更年期“不舒服”的症状；其次，长期来说，此种治疗方法可维护妇女心血管健康，特别是对于绝经年龄早的妇女；再次，对于治疗患者骨质疏松症状也有帮助；此外，医学证据表明绝经早期开始应用雌激素可降低妇女认知功能下降或痴呆的风险。

那么可以使用哪些药物进行治疗，为什么有的人吃一种药，有的人吃两种药？这是需要医生根据患者处在的绝经阶段、绝经相关症状以及患者是否希望月经继续来潮进行综合评估。

口服药物：

1.单独使用孕激素：调节月经周期，适用于围绝经早期。代表药物：地屈孕酮片、黄体酮胶囊。

2.雌孕激素序贯治疗：调节月经周期，恢复规律月经，改善症状。代表药物：戊酸雌二醇片+地屈孕酮片、雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（复合包装）。

3.雌孕激素连续联合治疗：已绝经，不恢复月经，改善症状。代表药物：雌二醇屈螺酮片。

4.其他：改善症状。代表药物：替勃龙、坤泰胶囊。

非口服药物：

1.经皮给药：改善症状。代表药物：雌二醇凝胶。

2.经阴道给药：改善局部症状。代表药物：普罗雌烯阴道胶丸、结合雌激素乳膏。

治疗时间长短因人而异。患者需要在开始服药的1、3月两次随诊，之后半年随诊一次，在用药1年以后每年至少随诊1次进行全面身体检查，重新评估用药的风险与获益，如果没有出现禁忌症或其他不适宜继续用药的情况，鼓励患者坚持长期治疗。

很多患者关心使用激素类药物对于乳腺及子宫内膜的影响。目前现有的结论为雌激素和(或)孕激素补充治疗5年内，不会增加患者终生乳腺癌的发生风险；现有的证据表明，激素替代治疗大于5年者，乳腺癌的发生风险是不确定的。即使增加危险，相比于肥胖及饮酒因素等其他因素导致乳腺癌的发生，激素补充增加的风险也是较小的。

一些患者使用激素类药物后会出现阴道出血症状，如点滴出血可继续用药观察；若出血量接近月经量，可先停用药物，进行子宫内膜检查；若患者少量频发出血持续4-6个月以上时，需换用其他方案，请及时就诊。除此之外，在用药初期患者可能还会出现消化道症状、乳房胀痛等不良反应。随着用药时间延长，症状会自行缓解。

综上所述，合理使用激素类药物可以有效缓解绝经相关症状，改善生活质量。在出现绝经期相关症状时应尽早看医生，通过正规的检查判断是否可以开始使用激素类治疗，争取最大获益。（张宁）

参考文献：

1.中华医学会妇产科学分会绝经学组.绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程[J].中华妇产科杂志,2013,48(2):155-158.

2.中华医学会妇产科学分会绝经学组.绝经管理与绝经激素治疗中国指南(2018)[J].中华妇产科杂志,2018,53(11):729-739.

围绝经期如何补充雌激素

女性在到达一定的年龄阶段就会进入绝经期，绝经期女性体内的激素水平会出现一定的变化，很多女性会有很多的不适应症，这个时候要及时的进行营养和药物的补充，尽量减少身体出现的不适应症，让女性比较安稳的度过绝经期。那么，围绝经期如何补充雌激素？

围绝经期是很多女性必须经历的时间阶段，这个时候出现的生理上的变化在不同人身体的体现会有一定的差异。很多女性会通过补充雌激素的方式来进行缓解，但是人体对雌激素的接受程度是不同的，所以女性要根据自身的需求进行补充，不可盲目听从非专业人士的意见。

想要改变自己的不适应症，单独补充雌激素是不够的，如果是已经切除子宫的女性，单独补充某一种激素是不科学的，还有可能增加子宫出现癌症的风险。女性要根据检查结果，听从医生的指导进行补充，这样才会对身体健康比较有利。

处于围绝经期的女性，选择补充雌激素的情况下，要选择一种天然的，副作用比较小的激素，适合别人的东西并不一定适合自己，不要盲目的跟风。